各課様式集

総務課

留寿都村後援名義使用承認手続に係る様式

• 留寿都村後援名義使用承認願出書（Word形式：28KB）

企画観光課

市民農園に関する申請書

• 公園利用許可申請書（Word形式：17KB）
• ルスツふるさと公園市民農園利用者誓約書（Word形式：36KB）

イベント用備品貸し出しに関する申請書

• 備品借用書（Word形式：40KB）

総務課税務室

税に関する様式集

• 税に関する証明書の交付請求書（Excel形式：84KB）

※具体的な請求手続については、「税に関する証明書を郵送で請求したいときは」のページを御覧ください。

•  預金口座振替依頼書（PDF形式：172KB） 

※具体的な依頼手続については、「納税は簡単便利な口座振替で！」のページを御覧ください。
 

• 特別徴収に係る給与所得者異動届出書（Excel形式：106KB）
• 法人（設立・設置・異動・変更）等届出書（Excel形式：54KB）

住民福祉課

戸籍・住民票・印鑑証明等に関する様式集

• 戸籍証明書等請求書 窓口用（Word形式：28.4KB）
• 戸籍証明書等請求書 郵便用（Word形式：28.7KB）
• 住民票等証明請求書（Excel形式：27.6KB）
• 転入届（Excel形式：30.0KB）
• 転出届（Excel形式：30.0KB）
• 転居届・世帯変更届（Excel形式：30.0KB）
• 不在住証明願（Word形式：16.0KB）
• 委任状（Word形式：21.8KB）
• 印鑑登録証明書交付申請書（Excel形式：37KB）
• 印鑑登録申請書（Excel形式：31.7KB）
• 代理人選任届（Excel形式：15.5KB）

畜犬登録等に関する様式集

• 犬の鑑札再交付申請書（Word形式：16KB）
• 犬の死亡届（Word形式：78KB）
• 犬の注射済票再交付申請書（Word形式：36KB）
• 犬の登録事項変更届（Word形式：35KB）

ごみに関する様式集

• 粗大ごみ引取申込書（Excel形式：49KB）

墓地使用に関する様式集

• 墓地使用者記載事項変更届（Word形式：36KB）
   

老人福祉バス利用に関する様式

　老人福祉バス運行申請書（Word形式：17KB）
　老人福祉バス利用者名簿（Excel形式：15KB）

※新型コロナウィルス感染症の感染防止等のため、団体で利用される場合には当日乗車する方の氏名、連絡先等を上記の名簿に記入され老人福祉バス運行申請書に併せて提出をお願いします。
 

建設課

水道・下水道に関する申込書

• 給水装置申込書（Word形式：25KB）
• 給水装置申込書（開栓・休止の記入例）（PDF形式：129KB）
• 公共下水道使用開始（休止・廃止・再開）届（Word形式：50KB）
• 公共下水道使用開始（休止・廃止・再開）届（記入例）（PDF形式：61KB）

議会

請願・陳情

• 請願（陳情）書（Excel形式：20KB）

教育委員会

各種施設使用許可申請書

• 公民館使用許可申請書（Word形式：22KB）
• 留寿都村生涯学習バス運行申請書（Word形式：37KB）
• 総合運動場使用許可申請書（Word形式：118KB）
• 学校開放利用申込書（Word形式：42KB）
• 武道館使用許可申請書（Word形式：83KB）
• 備品借用願（Word形式：35KB)

農業委員会

農業委員会各種様式のページ